3 cosas que debe saber sobre Medicare Advantage

Por Martine G. Brousse

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Al principio fue Medicare. Llamado "directo" por los facturadores, este Medicare Original (OM) consta de la Parte A (hospital, enfermería, hospicio) y la Parte B (atención médica, laboratorios, pruebas y equipo médico duradero). La Parte D (recetas) está disponible a través de seguros comerciales.

Bajo OM, la participación del paciente es mínima. Los proveedores médicos brindan servicios, facturan y reciben pagos en un plazo de 14 días, un ejemplo perfecto del proceso de "Tarifa por servicio" (FFS) en las últimas noticias. El gobierno federal administra este plan de pagador único.

Medicare Advantage, también llamada Parte C, se introdujo hace unos años para fomentar la competencia y reducir los costos. Las compañías de seguros privadas administran estas diversas políticas.

Los consultorios médicos a menudo encuentran que los pacientes mayores están mal informados sobre la cobertura de Medicare Advantage. Una falta de comprensión básica puede resultar en retrasos en el tratamiento, mayores costos y estrés adicional. Comprender tres puntos básicos le ayudará a obtener atención adecuada y rápida, y evitar sorpresas desagradables.

1. Medicare Advantage NO es Medicare (para proveedores médicos)

Nunca asuma ni le diga a su médico que tiene "Medicare" antes de verificar su plan.

Una vez inscrito en un plan Medicare Advantage (MA), usted entrega sus beneficios de Original Medicare a una compañía de seguros privada, que a su vez brinda cobertura, administra su plan y paga sus reclamaciones. Ya no tiene "Medicare" sino el equivalente de una póliza comercial, sujeto a sus pautas y limitaciones.

Pregunte a cualquier oficina si aceptan "Medicare": "sí" probablemente será la respuesta. Pregunte acerca de "Medicare Advantage" - "no" es más probable.

¿Por qué? Menos proveedores tienen contratos de MA, debido a una incapacidad percibida para obtener pagos oportunos o decentes, y debido a la complicidad del papeleo y las limitaciones. Los planes de HMO pueden ser especialmente onerosos y restrictivos.

Bajo un plan MA, el "Medicare" administrado por el gobierno federal ya no paga sus reclamaciones. Informe al personal antes de una cita y use solo la tarjeta emitida por la aseguradora privada.

2. Las condiciones de cobertura varían.

El plan de Medicare Advantage (MA) no se basa en la misma “tarifa por servicio, pague con facilidad, siempre y cuando siga las pautas básicas y bien publicitadas” utilizado por Original Medicare (OM). Deben ofrecer la misma cobertura (visitas al médico, servicios para pacientes ambulatorios, atención de emergencia, servicios preventivos, pruebas y laboratorios, salud mental, terapia física, atención domiciliaria o de enfermería limitada, hospicio, algunos suministros y tratamientos de drogas / alcohol), pero Puede ofrecer servicios adicionales (visión, dental, audición, parte D).

Hay 2 planes básicos de MA: HMO y no HMO.

HMO:

Los pacientes deben recibir servicios a través de la red HMO exclusivamente. Están inscritos en un IPA (Grupo médico) específico según su área de residencia y se asignan a un PCP (Médico de atención primaria) que supervisa su atención general, los remite a especialistas y emite autorizaciones obligatorias para los servicios. La elección se reduce, al igual que el acceso a los especialistas.

La Parte D debe comprarse en la misma HMO.

No HMO (también llamado FFS o PPO):

Este tipo de plan, un nombre inapropiado, parece indicar que las restricciones impuestas por un plan HMO no se aplican. Sin embargo, su responsabilidad final puede aumentar si su médico no está contratado.

Debido a que un médico está en la red PPO no significa que pueda aceptar pacientes con AM. Los planes PPO son, por definición, comerciales, por lo tanto, tenga cuidado al usar el término "PPO" o "FFS" en el contexto de Medicare.

El plan D se puede comprar en una aseguradora aparte no HMO.

3. Posible (mayor) participación en el costo

Muchos pacientes cambian a una política de MA, solo para descubrir que ya no pueden ver a su médico o tener costos inesperados.

Si bien los descuentos en medicamentos recetados, la falta del copago estándar de Medicare del 20% y un límite en la parte del costo anual pueden ser una buena razón para elegir un plan MA, las pólizas pueden tener copagos, deducibles y costos de bolsillo más altos que el OM.

Aunque OM ofrece una sola póliza, los planes Medicare Advantage varían, al igual que los comerciales. Su costo de la prima mensual también podría ser mayor.

En conclusión:

Utilice los datos objetivos y los hechos para comparar los planes Medicare Advantage. Visite el sitio web de Medicare para más detalles.

Los planes de MA funcionan bien para un gran número de pacientes, pero primero es recomendable hacer algunos deberes, ya que es probable que su elección quede bloqueada durante 12 meses completos.

Recuerde, puede inscribirse, cambiar o dejar un plan de MA durante el Período de Inscripción Abierta (desde mediados de octubre hasta principios de diciembre). Puede inscribirse en un plan MA en cualquier momento durante el año solo si el plan MA que elige tiene una calificación de 5 estrellas o si acaba de ser elegible. Solo puede abandonar un plan de MA y regresar a un OM entre el 1 de enero y el 14 de febrero de cada año.