Cobertura de salud y su explicación de beneficios

Después de una estadía en el hospital o una visita ambulatoria, puede recibir varias facturas y al menos una declaración que dice "no una factura". Esta es su explicación de los beneficios, o EOB.

A primera vista, puede parecerte un montón de números y tonterías, e incluso puedes sentir la tentación de tirarlo. No lo hagas Por cada factura médica que reciba, debe recibir una explicación de su aseguradora, aunque a veces se refleja más de una factura médica en una EOB. Su EOB es la única forma de saber qué servicios médicos cubrió su plan de seguro de salud, y lo necesitará si le negaron la cobertura o si desea negociar su factura.

A continuación le indicamos cómo asegurarse de que su cobertura de seguro de salud se haya aplicado correctamente. Le ayudará si ya ha leído la factura médica detallada de sus servicios, pero puede verificar ciertas partes de la EOB sin la factura.

" MÁS: Cómo leer tu factura médica

Primeros pasos

Además de la factura médica, querrá tener otros documentos a mano, comenzando con el resumen de beneficios de su plan de seguro. El resumen describe el plan de seguro que compró, incluidos los servicios que debe pagar de su bolsillo y su parte de los costos de los tratamientos y exámenes cubiertos.

Si no tiene el resumen del plan, puede descargarlo del portal de clientes de su aseguradora o llamar a la línea de servicio al cliente para que se lo envíen.

El portal de clientes en línea de su plan de salud también puede tener una explicación de muestra de los beneficios disponibles; La mayoría de las principales aseguradoras lo hacen. Eche un vistazo a la muestra de su plan antes de comenzar a leer la suya. Dado que los estilos de EOB difieren entre las compañías, la muestra que proporciona su aseguradora es la mejor manera de entender cualquier sección confusa en su EOB.

Qué comparar con su factura médica

Primero, asegúrese de que su información de identificación sea correcta tanto en su factura médica como en su EOB, junto con su número de póliza. Los errores administrativos son fáciles de cometer y un pequeño error puede resultar en el rechazo de toda la reclamación por parte de su asegurador de salud.

Si bien las facturas médicas están llenas de códigos que querrá consultar para garantizar los cargos correctos, es probable que no tenga que preocuparse mucho por ellos mientras lee su EOB. "Comenzaría por hacer coincidir los montos en dólares y los términos médicos", dice Cheryl Welch, presidenta de Hudson Valley Medical Bill Advocates. Los montos en dólares de su factura deben coincidir con la sección "monto facturado" o "monto cargado" de su EOB, generalmente la primera cifra en dólares que se indica.

Importe del cargo, o importe facturado: un precio por cada servicio o tratamiento médico, o lo que le hubieran cobrado si no tuviera un seguro de salud.

Lugar de servicio: Esto puede o no estar incluido en su EOB, junto con un código de "ubicación". Con frecuencia, estos códigos se aplican porque su plan solo cubre ciertos procedimientos si se realizan en un entorno específico, como un hospital o un centro de atención de urgencias.

Qué comparar con su resumen del plan

El punto de leer su EOB es asegurarse de que la reclamación del seguro se haya procesado correctamente para su visita. Compare su resumen de beneficios con lo que realmente pagó su seguro.

Copago y coseguro: el monto que paga por cada servicio, ya sea como una tarifa fija (copago) o un porcentaje (coseguro). En algunos casos, esta puede ser la única cantidad de la que usted es responsable y, para la atención ambulatoria, es probable que la haya pagado en la visita. Sus copagos y coseguros deben estar claramente enumerados para cada servicio cubierto en el resumen de su plan.

Deducible: La cantidad que paga antes de su plan cubre una parte mayor de sus facturas. Especialmente si fue hospitalizado, es posible que deba pagar el deducible completo de esta visita, además de cualquier coseguro como se describe en el resumen de su póliza. Cualquier servicio que no esté cubierto por su plan de salud, como se describe en el resumen de su plan, no cuenta para su deducible.

Detalles en los numeros.

Además de la información anterior, habrá otros números, términos y códigos en la EOB que pueden ser desconocidos. Principalmente, estos reflejarán los montos en dólares cobrados y pagados por sus servicios médicos.

Cantidad permitida o “descontada”: Si el proveedor está en su red de seguros, esta es la cantidad acordada por su compañía de seguros y su proveedor de atención médica. Si una línea está en blanco para esta columna, es probable que su seguro no cubra este servicio.

Cargos no cubiertos: Esta es la diferencia entre el cargo y la cantidad permitida. Si es igual al cargo, no está cubierto por este servicio y la EOB debe tener un código de comentario o razón.

Código de comentario o razón: Cuando su aseguradora no paga un cargo, la explicación de los beneficios debe indicar una razón, como un médico fuera de la red, un servicio no cubierto o un deducible no cubierto. Cualquier código o taquigrafía debe explicarse en un índice o clave.

Monto del pago: el monto en dólares que su compañía de seguros acepta pagar por la visita. En la mayoría de los casos, ha realizado el pago antes de que reciba su EOB.

Debido del paciente: la cantidad que usted es responsable de pagar al proveedor. Este debe ser su copago, coseguro, deducible y cargos no cubiertos, todos juntos.Si su proveedor intenta cobrarle por cualquier diferencia entre la cantidad permitida y la cantidad cubierta, eso se considera "facturación de saldo" y no cuenta para su deducible. Algunos estados protegen a los consumidores de la facturación de saldos con las leyes de "factura médica sorpresa"; para ver si está protegido, llame al departamento de seguros de su estado.

Poniendolo todo junto

En un mundo ideal, su proveedor presenta un reclamo, la visita se factura correctamente, todos los proveedores están dentro de la red y solo se le facturará el monto que su EOB dice que "se debe del paciente".

Pero muchas cosas pueden salir mal. Se le puede facturar el saldo, o puede haber un error en el departamento de facturación de su hospital o en el departamento de reclamaciones de su aseguradora.

Tómese el tiempo de revisar cada cargo por separado para asegurarse de que su cobertura sea correcta. Si no cree que lo fue, o simplemente está confundido acerca de los detalles, escriba cada pregunta que tenga y llame a la línea de atención al cliente de su aseguradora para preguntar.

Por otro lado, si cree que su seguro fue facturado incorrectamente, llame primero a su hospital o proveedor y solicite una copia de sus registros médicos, que deben detallar todos los servicios por los que se le está facturando. Luego, use una herramienta como FairHealth para averiguar cuáles son los cargos razonables por los servicios que recibió.

Si aún cree que se le ha facturado injustamente, puede intentar negociar los cargos o pedir a un defensor como Welch que audite la factura médica y la EOB para detectar errores. "La mayoría ofrece una auditoría gratuita y solo cobran si podemos ahorrarle dinero", dice Welch, quien cobra un porcentaje de los ahorros, como lo hacen muchos defensores.

En situaciones extremas de facturación excesiva, un defensor que conoce la industria médica puede ser su mejor oportunidad para ahorrar dinero.

Lacie Glover es escritora del personal de Investmentmatome, un sitio web de finanzas personales. Correo electrónico: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.