Su formulario de medicamentos: cómo funciona y qué debe saber

Si alguna vez ha tenido que saltar a través de los aros para obtener una receta cubierta por su seguro de salud, tiene un conocimiento de primera mano de los formularios de medicamentos.

Cuando se trata de un seguro de salud, los medicamentos son diferentes de otros costos médicos. Las aseguradoras no pagan las recetas a través de la facturación codificada, la forma en que pagan las visitas al médico, los exámenes o los servicios hospitalarios. En su lugar, tienen formularios o listas de medicamentos aprobados que están de acuerdo en ayudar a cubrir, de modo que cuando surta su receta no paga el precio completo.

Se supone que el proceso del formulario ahorra dinero para usted y su aseguradora, pero a menudo es una molestia. Para obtener un medicamento costoso cubierto, es posible que primero tenga que probar uno similar o que su médico compruebe que lo necesita, y eso puede llevar semanas.

Incluso si no está enfrentando esa situación en este momento, tómese unos minutos para aprender cómo funcionan los formularios de medicamentos. Podría ahorrarle un brazo y una pierna, y un dolor de cabeza, por el camino.

Cómo se determinan los formularios de medicamentos

Los medicamentos en un formulario son elegidos por un panel de expertos independientes de su compañía de seguros, conocido como comité de farmacia y terapéutica (P&T). Estos paneles incluyen médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros expertos clínicos.

El comité de P&T desarrolla, administra y actualiza el formulario en el que trabaja. El grupo se reúne regularmente para discutir nuevos medicamentos, datos de seguridad, información de prescripción aprobada por la FDA, resultados de ensayos clínicos y recomendaciones de los médicos para mantener el formulario actualizado. Como resultado, los medicamentos en el formulario pueden cambiar en cualquier momento.

Por lo general, el comité deja las decisiones de costos en manos de la aseguradora o el administrador de beneficios de la farmacia, que es una compañía externa que opera el formulario. Cuando dos o más medicamentos son igualmente efectivos y seguros, y su precio es similar, ambos pueden incluirse en el formulario, aunque otros factores pueden entrar en juego.

Cómo funcionan los formularios de medicamentos

Los formularios de medicamentos a menudo se definen como listas de medicamentos que su aseguradora de salud acepta pagar, al menos parcialmente, por cualquier enfermedad o indicación dada. Si bien es cierto, es una lista complicada que también incluye un proceso para obtener el medicamento correcto para su afección, que puede no ser el primero que le recete su médico.

Los formularios se dividen en dos a cinco grupos según el precio, llamados niveles. Por lo general, cada nivel está asociado con un copago, que es una tarifa plana que usted paga por el medicamento en la farmacia. Este es un ejemplo de un formulario común de cuatro niveles, aunque el suyo puede ser ligeramente diferente:

• Nivel 1, copago de $ 20: medicamentos de muy bajo costo, en su mayoría genéricos.
• Nivel 2, copago de $ 40: medicamentos genéricos de mayor costo y medicamentos de marca de bajo costo.
• Nivel 3, copago de $ 60: medicamentos de marca para los cuales no hay genéricos.
• Nivel 4, copago de $ 100 +: medicamentos de mayor costo o medicamentos especializados como la quimioterapia.

En algunos planes de salud, tiene que pagar el precio total de los medicamentos hasta que alcance su deducible antes de poder pagar solo los copagos, lo que es más común en un plan de seguro de salud con deducible alto. En lugar de copagos, otros formularios pueden usar coseguro, en el cual usted paga un porcentaje del costo del medicamento, generalmente del 10% al 40%.

Además, los formularios de medicamentos varían según el asegurador y pueden tener una de las siguientes restricciones:

• Previa autorización: Es posible que se requiera que su médico obtenga permiso de su aseguradora para recetar un medicamento específico.
• Terapia escalonada Antes de poder usar un medicamento nuevo o costoso, primero debe probar un medicamento de menor precio para la misma indicación.

Estos procesos pueden tardar un tiempo, pero están destinados a mantener los costos bajos para su asegurador y para usted. En muchos casos, "hay medicamentos más nuevos y más caros que, si bien son innovadores y útiles para ciertos pacientes, no son necesarios para la población más grande de pacientes", dice Jennifer Luddy, portavoz de Express Scripts, la administradora de beneficios farmacéuticos más grande del país. En muchos casos, hay disponible un medicamento similar que también funciona y cuesta menos.

Trabajando dentro de su formulario

Su parte de los costos de los medicamentos dependerá del tipo de plan de seguro que tenga y en qué nivel se encuentra el medicamento. En un plan de salud más guiado, como una HMO o EPO, es probable que su médico tenga un conocimiento práctico de su formulario y sepa qué medicamentos recetar, o puede buscarlo fácilmente. Si tiene un plan PPO o de punto de servicio (POS), le puede resultar útil llevar una copia de su formulario a sus visitas, ya sea que lo imprima desde su portal de seguros o traiga una copia electrónica.

Si un medicamento que está tomando se retira del formulario, su aseguradora debe darle una notificación por escrito. Si usted es un beneficiario de Medicare y su medicamento se convierte en no incluido en el formulario, también se le puede proporcionar un medicamento por 60 días para que tenga tiempo de cambiar a un medicamento diferente.

Como parte de sus beneficios de farmacia, puede ahorrar dinero cambiando la forma en que obtiene sus medicamentos. La mayoría de los formularios tienen una opción para que reciba sus medicamentos por correo en lugar de ir a una farmacia de ladrillo y mortero. Si tiene preguntas sobre sus medicamentos, puede llamar al servicio de pedido por correo y preguntar a sus farmacéuticos, tal como lo haría si fuera a una farmacia en persona.

Es posible que no sepa que, como los médicos y hospitales, las farmacias también pueden pertenecer a una red de proveedores. Las aseguradoras a menudo tienen farmacias preferidas de la red que ofrecen precios más bajos tanto para usted como para su aseguradora para ciertos medicamentos."Algunos planes ofrecen redes amplias, pero otros también pueden ofrecer una" red de farmacias preferidas "", dice Luddy. "Si su plan tiene una red preferida, es probable que tenga un copago más bajo si utiliza una farmacia en esa red preferida".

Consulte el sitio web de su plan de salud para ver si hay una farmacia preferida o de pedido por correo en la lista.

Lacie Glover es escritora del personal de Investmentmatome, un sitio web de finanzas personales. Correo electrónico: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.