La apelación de seguro depende del significado de "médicamente necesario"

Por Martine G. Brousse

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En el ámbito de los rechazos de seguros, pocos son más frustrantes que los emitidos por "falta de necesidad médica". Si su médico le recetó un tratamiento o procedimiento, debe ser médicamente necesario, ¿verdad?

Depende. "Médicamente necesario" tiene diferentes significados. La comprensión de cuál aplica a su caso determina sus opciones de apelación.

1. Práctica médica estándar

La definición más común de "médicamente necesario" es "se espera razonablemente que el servicio / procedimiento / tratamiento prevenga la aparición de una afección, reduzca o alivie los efectos de una enfermedad o afección, o ayude a una persona a obtener o mantener una capacidad funcional máxima. ”

Desde el punto de vista del seguro, la opción más económica, menos invasiva y más eficiente para lograr ese resultado es la opción preferida.

Digamos que su receta es de marca, pero existen alternativas genéricas o de venta libre disponibles. En la mayoría de los casos, la necesidad médica de un medicamento más caro no estaría justificada.

Cuando se recomienda una intervención quirúrgica o invasiva, la necesidad médica significa que no se indican otras terapias farmacéuticas, más conservadoras o no invasivas.

2. Su póliza de seguro.

Visitar el sitio web de su seguro puede ser esclarecedor. La cobertura del mismo procedimiento o medicamento puede variar de una aseguradora a otra. Es recomendable que siempre confirme que un servicio o una receta está cubierta por su póliza para evitar sorpresas costosas.

Las restricciones se encuentran a menudo en los procedimientos que tienen alternativas más baratas o menos radicales, o en aquellos que se consideran "electivos". Si el asegurador puede argumentar que la vida o el bienestar del paciente no está en peligro inmediato, o que la condición se puede manejar a través de una enfoque conservador, la necesidad médica para medidas más drásticas a menudo se rechaza.

Tome reemplazo de rodilla, por ejemplo: su médico puede recomendar una cirugía de reemplazo inmediato, pero su aseguradora puede requerir terapia física y control farmacéutico del dolor hasta que la condición se vuelva más grave o continúe por un cierto tiempo sin mejoría.

3. La Administración de Alimentos y Medicamentos.

Si un medicamento o tratamiento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso, o no está indicado para su diagnóstico específico (un uso conocido como "fuera de etiqueta"), no es médicamente necesario, a menos que se apliquen las excepciones aceptadas.

El criterio más importante para un medicamento es el listado en el Compendio de Medicamentos y Productos Biológicos de la NCCN, la "biblia de medicamentos". Si se publica un uso no indicado en la etiqueta, es posible que su seguro acepte cubrirlo. Aunque el uso no indicado en la etiqueta no está aprobado por la FDA, su inclusión en el compendio indica que se ha convertido en un uso aceptado dentro de la comunidad médica.

4. el medico

Basándose en la experiencia profesional, su médico tratante puede prescribir una receta más fuerte que la versión de venta libre, sin pasar por el protocolo estándar. También puede ignorar un enfoque a más largo plazo para una solución más rápida pero más drástica basada en criterios médicos y otros.

5. Sus preferencias

Como gerente de facturación, he visto mi parte de los casos en que la comodidad y las preferencias personales eran la base para solicitar una receta o un tratamiento específico.

Una joven madre que elige someterse a un tipo de quimioterapia más suave pero más prolongada cuando la norma es menos costosa, se puede justificar un tratamiento más breve pero debilitante, pero las solicitudes basadas en anuncios publicitarios, consejos de amigos y familiares o investigación indiscriminada de Internet no lo harán.

Los proveedores médicos podrían estar tentados a recetar un determinado medicamento u ordenar una prueba o una exploración para complacer (y mantener) a su paciente. Basándose en declaraciones no verificadas por el paciente, se les puede recomendar intervenciones serias cuando no están realmente indicadas.

Sin el respaldo de registros médicos apropiados y sólidos, será difícil probar la necesidad médica en tales casos.

Dependiendo del punto de vista, la necesidad médica toma muchas formas. Suele seguirse protocolos establecidos. Cuando su seguro emite una denegación, lo hace por motivos específicos, incluidas las políticas publicadas, las pautas de la FDA o las prácticas médicas estándar. Otras explicaciones válidas incluyen la falta de registros médicos, una justificación insuficiente o una autorización faltante.

Hasta que la aseguradora reciba evidencia que respalde la necesidad de un servicio inusual en su caso específico, esperar un cambio de decisión podría ser una causa perdida.