Necesidad médica: Presentación de apelaciones exitosas

Por Martine Brousse

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Como se señaló en un artículo anterior, la "necesidad médica" adquiere diversos significados, según quién lo reclame.

Finalmente, la última palabra sobre si un servicio es médicamente necesario recae en su seguro, sus pautas, los términos de su póliza de salud y la documentación que respalda su reclamo.

Estos son algunos consejos para ayudarlo a conquistar esas apelaciones difíciles de ganar.

1. Apelación de la práctica médica estándar

En general, usted (y su médico) deben demostrar que se ha seguido el estándar de atención normal y bien establecido. En pocas palabras, se le ha recetado el tratamiento más suave, más barato y habitual, y no está funcionando.

Digamos que su receta es de marca, y hay alternativas disponibles sin receta. Usted es responsable de un costo compartido mayor o total al comprarlo. La necesidad médica se justificaría si las versiones OTC o genéricas se hubieran probado durante un período de tiempo determinado, sin que se produjeran mejoras, un empeoramiento de la afección, un efecto secundario grave o estuvieran contraindicadas.

Cuando se recomienda una intervención quirúrgica o invasiva, probar la necesidad médica requiere registros que muestren que se hayan probado terapias conservadoras, farmacéuticas o no invasivas anteriores y que ya no son o nunca fueron efectivas.

2. Apelación de las pautas de seguro.

Esta apelación será más difícil de ganar, pero no se pierde toda esperanza. Debido a que los términos de un contrato están en juego, el espacio para maniobrar es limitado.

Se establecería la necesidad médica si se hubieran usado medidas conservadoras y se volvieran ineficaces hasta el punto de causar un daño irreparable a su salud. Deben presentarse explicaciones detalladas del impacto negativo en su vida diaria, actividades profesionales y / o su estado mental o emocional si no se administró el tratamiento prescrito.

Digamos que usted tiene dolor de espalda intenso debido a una lesión de edad. Su póliza no cubrirá la cirugía ya que su condición no es aguda ni peligrosa para su vida. Cubrirá las modalidades de manejo del dolor, la terapia física y los suministros, como una abrazadera.

Exponer los riesgos potenciales (adicción a las pastillas para el dolor), la reducción de la calidad de vida (pérdida de movilidad), la incapacidad para hacer su trabajo (no puede sentarse o conducir) o el inicio de nuevas afecciones relacionadas (depresión) tendrían una posibilidad de éxito. Los registros médicos tendrían que mostrar circunstancias claramente inusuales y serias que justifiquen el enfoque prescrito.

3. Apelación basada en la FDA

Ahora estamos entrando en un mundo donde la cooperación de su médico es indispensable.

Si su tratamiento ha sido denegado como "fuera de etiqueta" (no aprobado por la FDA) o inadecuado para su diagnóstico, es poco probable que gane una apelación a menos que se presente documentación clínica altamente técnica. Muchas fuentes especializadas en los EE. UU. Solo están disponibles para los médicos, y buscar información de apoyo en otros lugares pondrá a prueba su investigación y sus habilidades lingüísticas.

Si un tratamiento recetado tiene un uso no comprobado y efectivo en el extranjero, en los ensayos de medicamentos de los EE. UU. (Al menos en la etapa II) o como parte de estudios revisados ​​por pares, puede ser considerado. Si la literatura que respalda la decisión del médico se ha publicado en revistas médicas, se puede encontrar en fuentes acreditadas o figura en el compendio de NCCN (la "biblia de los medicamentos"), se puede convencer a su seguro de que lo cubra.

Su médico debe tener la justificación y estar listo para entregar detalles, artículos y trabajos de investigación. Su razonamiento, apoyado por hechos, debe detallarse ampliamente en los registros médicos, ya que está fuera de las pautas establecidas y estándar. Si no es así, pregúntese: ¿Por qué motivos médicos se prescribió el tratamiento?

Los pacientes rara vez realizan este tipo de apelación, debido a la naturaleza compleja de la evidencia y al acceso restringido a los recursos.

En conclusión

Los registros de otros médicos, el impacto demostrado, los tratamientos anteriores detallados y sus resultados deben estar archivados en su cuadro. La regla de pago de Medicare es "Si no está en los registros médicos, no sucedió". Todos los demás proveedores de seguros siguen este razonamiento. A menos que un miembro de la profesión médica lo haya notado, o que tenga una prueba escrita, afirmarlo significa poco. Las antiguas explicaciones de los beneficios serían suficientes, como lo haría un historial impreso de una farmacia. Una carta de alguien en la oficina o una carta que no esté firmada por el médico no tiene ningún valor.

Recuerde: presentar una apelación requiere dos cosas. Debe indicar exactamente por qué una reclamación debe ser reprocesada o anulada una denegación, y debe probar su punto con toda la documentación relevante y legítima que pueda obtener.