¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

Después de visitar al médico, la mayoría de las personas recibe una explicación de los beneficios, o EOB, de su compañía de seguros. ¿Pero, qué es esto? Por lo general, está etiquetado como "no una factura", pero se parece a uno. Si recibió una EOB y su reacción inicial fue confusa, no está solo. Aquí hay un desglose de una EOB típica.

Información en la parte superior de su EOB

La parte superior de la EOB incluye la dirección y el número de teléfono de servicio al cliente de su compañía de seguros, para que pueda llamarlos si tiene preguntas. También cerca de la parte superior está su nombre, el nombre del titular de la póliza principal y su número de identificación del paciente (ID). Si usted es el principal asegurado, su nombre puede estar allí dos veces.

La otra parte en la parte superior es la información de su proveedor de atención médica. En muchos casos, este será su médico, pero si le hicieron una prueba de imagen o trabajo de laboratorio, podría ser el nombre del centro. Esta sección también tendrá una fecha de proceso y un número de reclamo. El número de reclamo no es su número de identificación ni su número de póliza, ya que cada servicio facturado a su seguro de salud tiene un número de reclamo diferente. La fecha del proceso es el día en que su seguro finaliza su decisión sobre la reclamación.

Información en el cuerpo de su EOB.

Debajo de la información de identificación, su compañía de seguros generalmente incluye una breve declaración, o una tabla, que resume la reclamación. La tabla es confusa, así que repasémosla en detalle. Tenga en cuenta que las compañías de seguros no organizan sus tablas EOB de la misma manera, por lo que las columnas que ve pueden estar en un orden diferente al que están aquí.

Fecha de servicio: Por lo general, cada línea comienza con la fecha de servicio, el día en que consultó al médico o cuando se realizó el procedimiento. Si su EOB es para un procedimiento ambulatorio, cada línea tendrá la misma fecha. Pero si fue admitido en el hospital y permaneció durante la noche, o si tuvo una serie compleja de servicios, podría haber más de una fecha en la lista.

Códigos de facturación médica: Cada servicio que recibe se identifica mediante un código, que determina cómo se le facturará. Hay cuatro tipos de códigos que podrían aparecer en su EOB.

• Códigos HCPCS: cinco números que identifican los suministros y medicamentos utilizados durante una visita ambulatoria. HCPCS es el sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica.
• Códigos CPT: cinco números utilizados para identificar procedimientos o pruebas realizadas por un proveedor. CPT significa terminología procesal actual. Los códigos CPT son parte del HCPCS.
• Códigos ICD-9: Sistema de códigos asignados a cada diagnóstico y procedimiento. Los códigos ICD-9 son de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión.
• Códigos de ingresos: sistema para identificar la ubicación de un procedimiento o servicio para pacientes hospitalizados y el monto en dólares asociado con el procedimiento. Los códigos de ingresos se adjuntan a los otros tres códigos y ayudan a agrupar cargos similares.

Es importante tener en cuenta que no todas las EOB tendrán los cuatro códigos. Si su EOB es para un reclamo de paciente hospitalizado, tendrá los Códigos de Procedimiento ICD-9, Códigos de Diagnóstico ICD-9 y Códigos de Ingresos. Si la EOB es para servicios ambulatorios, solo tendrá códigos de diagnóstico HCPCS, CPT e ICD-9.

Lugar de servicio: Este código identifica la instalación que visitó. Es posible que su compañía de seguros no cubra ciertos procedimientos a menos que se realicen en un entorno específico, como un hospital o un centro de atención de urgencia.

Precio a cobrar: Esta es la cantidad que su proveedor facturó a su compañía de seguros. Esto es lo que le hubieran cobrado si no tuviera un seguro de salud.

Cantidad permitida: Si el proveedor está en su red de seguros, esta es la cantidad por cada servicio que haya acordado su compañía de seguros y su proveedor de atención médica. Si una línea está en blanco para esta columna, es probable que su seguro no cubra este servicio.

Cantidad no cubierta: Esta es la cantidad que su seguro no pagará por un servicio. Si es igual al cargo, su seguro probablemente no cubra este servicio.

Código de razón: Este código explica por qué no se cubrió un servicio o cómo se procesó una reclamación. Los códigos de razón suelen estar en una página separada o después de la tabla EOB.

Copago o Copago: La cantidad fija que usted paga por adelantado por cada servicio. Para muchos servicios, esta es la única cantidad de la que usted es responsable, y probablemente la pagó cuando recibió el servicio. El copago no cuenta para su deducible.

Deducible: La cantidad que paga antes de su plan cubre el servicio. El deducible puede no aplicarse a cada servicio. Algunos servicios pueden estar cubiertos y usted será responsable solo por un copago. Usted será responsable de los servicios que no están cubiertos por su plan de salud, y esos pagos no van hacia su deducible.

Cantidad de beneficio o porcentaje cubierto: Este es el porcentaje que su seguro cubre para un proveedor de la red. No todas las EOB tienen esta columna, ya que generalmente es fija para los proveedores dentro de la red y se explica en su resumen de beneficios.

Monto del pago: El monto en dólares que su compañía de seguros acepta pagarle a su proveedor. En la mayoría de los casos, han realizado el pago antes de que reciba su EOB.

Debido del paciente: La cantidad que usted es responsable de pagar al proveedor. Si la cantidad es igual al copago y ya lo pagó, usted y su compañía de seguros han cubierto los costos de este servicio.Si es más que el copago, o si aún no ha pagado un copago al proveedor, debe esperar una factura del proveedor.

Explicación de la imagen de Beneficios a través de Shutterstock.