Deducible del seguro de salud vs. desembolso máximo

El seguro de salud puede ser difícil de entender, especialmente cuando se trata de saber qué costos de desembolso pagará, incluidos los copagos y el coseguro.

Hay límites anuales sobre lo que debe pagar de su bolsillo, siempre y cuando utilice proveedores en su red de seguros. Sin embargo, no se acercará a los límites de desembolso, a menos que necesite una gran cantidad de servicios médicos, y existen dos tipos de límites: el deducible y el máximo anual de desembolso.

Así es como funcionan.

Deducible primero, luego desembolso máximo

Lo que usted paga va hacia su deducible primero. Una vez que haya alcanzado esa cantidad para el año, se acumularán más pagos sobre esa cantidad deducible hasta que alcance su máximo de desembolso. Explicaremos cómo funcionan los límites, pero definámoslos primero:

Deducible: El deducible es la cantidad que se espera que pague por servicios médicos que cubre su plan. Después de que “cumpla con su deducible”, solo será responsable de un porcentaje del costo del servicio (llamado coseguro), un copago o una tarifa fija, según su póliza.

" COMPARAR: Cotizaciones de seguros de salud

Máximo de desembolso: Los cargos post-deducibles se suman, que es donde entra en juego el máximo de desembolso. Una vez que gasta tanto en servicios dentro de la red, su seguro cubre el 100% de los beneficios cubiertos por el resto del año.

Los costos médicos que se tienen en cuenta para su deducible y el desembolso máximo dependen de su plan de salud, por lo que es importante que lea el resumen de su póliza. Dependiendo de su plan, cualquiera de los siguientes escenarios puede aplicarse a usted:

• Los copagos y el coseguro generalmente no cuentan para su deducible.
• En algunas políticas, tendrá que pagar la totalidad de todos los servicios médicos hasta el monto de su deducible.
• Es posible que su aseguradora deba autorizar por adelantado un examen de diagnóstico, como análisis de sangre o exámenes de imágenes, como resonancias magnéticas o rayos X. Si no obtiene la autorización, la aseguradora podría negar los cargos y lo que pague no se tendrá en cuenta para los límites de sus gastos.

Si tiene un plan de salud con deducible alto, su deducible puede ser tan alto como su máximo de desembolso, lo que lo hace elegible para una cuenta de ahorros para la salud.

Límites al gasto anual.

Es importante tener en cuenta que no todos los planes tienen deducibles, pero todos los planes sí tienen máximos de desembolso, que es un requisito de Obamacare.

Obamacare también requiere que el gobierno federal establezca límites anuales en los máximos de desembolso que se aplican a cada plan de salud vendido en los Estados Unidos. Existen diferentes máximos de desembolso para individuos y planes familiares que tienen dos o más miembros. En 2016, su máximo de desembolso no puede ser más que:

• $ 6,850 para un plan individual.
• $ 13,700 para un plan familiar.

A partir de 2016, los límites individuales se aplican a todas las personas con cobertura, incluso a aquellos que forman parte de un plan familiar. Por ejemplo, si tiene tres personas en un plan familiar, el total que la familia gasta en gastos médicos no puede exceder los $ 13,700. Sin embargo, si una persona en el plan incurre en costos cubiertos ese año que ascienden a más de $ 6,850, se aplica el límite individual.

Optimice su deducible y desembolso máximo

Esos límites son altos y serían difíciles de pagar para la mayoría de los estadounidenses. Es más probable que cumpla con su deducible y el desembolso máximo si tiene una afección crónica o si necesita varios medicamentos recetados u otros cuidados costosos. Si le suena familiar, estas pautas pueden ayudarlo a ahorrar en su cuidado:

• Permanezca en la red de proveedores de su plan siempre que sea posible. Solo los servicios dentro de la red cuentan para sus deducibles y máximos de desembolso en la mayoría de los planes.
• Sepa lo que cubre su plan. Si su póliza no cubre alguna necesidad médica, desde un medicamento de marca hasta una cirugía ambulatoria, el dinero que gaste en ella no se contabilizará para su deducible ni para el desembolso máximo.
• Antes de recibir atención además de una visita al médico de cabecera, como un examen por imágenes o una visita a un especialista, verifique su política para verificar si necesita autorización previa. Si lo hace, el médico que lo refiera para esa atención debe obtener la autorización en su nombre.
• Planifique sus gastos médicos siempre que sea posible, por ejemplo, cuando está teniendo un bebé, una cirugía programada o un procedimiento de diagnóstico por imágenes.
• Utilice los servicios gratuitos de atención preventiva que se describen en su póliza. Obtener atención preventiva ahora también puede reducir los costos en el camino al detectar y tratar un problema de salud antes de que se salga de control.

En última instancia, elegir la atención médica es una decisión financiera como todo lo demás por lo que paga. Aprender sobre el seguro de salud antes de recibir sus facturas puede ahorrarle mucho dinero con el tiempo.

Lacie Glover es escritora del personal de Investmentmatome, un sitio web de finanzas personales. Correo electrónico: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.