Consejos para apelar un reclamo de seguro de salud denegado

Cuando necesite atención médica, lo último que quiere es preocuparse por si su seguro de salud lo cubrirá. Desafortunadamente, su reclamo médico puede ser denegado por muchas razones. Por suerte, tiene algún recurso para conseguir que la compañía de seguros revierta su decisión.

Su derecho a apelar un reclamo denegado se amplió en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Ahora se requiere que su compañía de seguros le diga por qué se rechazó su reclamo y tiene hasta seis meses para apelar.

" MÁS: 5 razones por las que su plan de seguro médico negará su reclamo médico

Puede maximizar las posibilidades de que su apelación tenga éxito si sigue estos consejos.

1. Entienda por qué su reclamo fue denegado

Antes de que pueda luchar contra una reclamación denegada, debe comprender por qué se denegó. Su explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés), un formulario estándar enviado por la compañía de seguros cada vez que se aprueba o niega su reclamo, utiliza códigos para explicar cómo la compañía llegó a su decisión. La mayoría de las EOB también proporcionarán una clave para los códigos, para que pueda averiguar qué significan. Si aún no está seguro de por qué se denegó la reclamación, llame a la compañía y pregunte. Usted tiene derecho a esta información, y el asegurador tiene la responsabilidad de explicarlo en términos que usted pueda entender.

2. Eliminar los problemas fáciles primero

A veces, su reclamación fue denegada solo debido a un error de entrada de datos como un nombre mal escrito, el número de identificación del seguro o la fecha incorrecta del servicio. Lea detenidamente toda la documentación de su compañía de seguros y busque errores. Si encuentra uno, pídale a la compañía de seguros que lo corrija antes de continuar. Si fue un error por parte de su proveedor médico, pídale que corrija el problema y vuelva a enviar la reclamación.

3. Reúne tus pruebas.

Asegúrese de tener toda la evidencia para demostrar que los servicios que desea que se cubran son médicamente necesarios. Las referencias, las recetas de su médico y cualquier información relevante sobre su historial médico pueden ayudar a que su reclamo sea aprobado la segunda vez. Usted o su médico también querrán consultar el boletín o la guía de la política médica de su plan de salud para el tratamiento que recibió. Estos a menudo están disponibles en línea a través del sitio web de su plan de salud.

4. Presentar el papeleo correcto

Es posible que deba escribir una carta a su compañía de seguros. Si lo hace, asegúrese de incluir su número de reclamo y el número en su tarjeta de seguro de salud. Pero su reclamo puede procesarse más rápido si utiliza el formulario de apelaciones estándar de la compañía de seguros. La explicación de los beneficios que recibió debe indicarle cómo apelar la decisión, o puede llamar a su compañía de seguros directamente y averiguar cómo apelar.

5. Mantente organizado

La compañía de seguros tiene su propio sistema interno para rastrear su reclamo médico y cualquier apelación posterior. Tienes que estar igual de organizado para asegurarte de estar haciendo un seguimiento de cualquier detalle que pueda hacer la diferencia. Mantenga todos sus documentos en un solo lugar y tome notas cuidadosas durante cada llamada telefónica con la compañía de seguros. Pregunte por el nombre y el título de trabajo de la persona con la que está hablando y escriba la fecha de la conversación y los próximos pasos. También debe solicitar lo que se denomina un "número de referencia de llamada" y, si se presentó una apelación, obtenga el "número de la imagen del documento". Esta información lo ayudará a desarrollar su caso y se asegurará de que el próximo agente de servicio al cliente con el que hable pueda comunicarse rápidamente. acceda a todos los archivos necesarios para ayudarlo a avanzar en el proceso de apelación.

6. Preste atención a la línea de tiempo

Es fácil llamar a la compañía de seguros una vez y luego olvidarlo, pero tiene que hacer un seguimiento. Establece un sistema para recordarte que debes seguirlo. Si un agente de servicio al cliente le dice que va a volver a enviar su reclamo y demorará aproximadamente una semana en procesarse, anote en su calendario la devolución de llamada en una semana para verificar el estado. Es más probable que la compañía mueva su reclamo a través de la tubería si aplica una pequeña presión suave.

7. No le dispares al mensajero

Tener una reclamación negada es aterrador. Si está esperando la aprobación previa antes de someterse a las pruebas o al procedimiento necesario, puede ser incluso peor. Pero no olvide que la persona que se encuentra en el otro extremo del teléfono probablemente no sea la persona responsable de denegar su reclamo. Podría ser una aliada valiosa, así que trátala con cortesía y respeto. Si se siente molesto, explique que está muy preocupado por su caso, pero sabe que no es su culpa.

8. Llévalo al siguiente nivel.

Hasta ahora, ha estado apelando la decisión directamente con su compañía de seguros. Pero si su reclamo es rechazado por segunda vez, es posible que tenga una oportunidad más para cambiar de opinión. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los estados establezcan un proceso de revisión externa para reclamos médicos rechazados. Visite el sitio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para ver si su estado ya ha implementado las nuevas pautas.

9. acelerar las cosas

Si necesita atención médica con urgencia, es posible que no pueda esperar a que el proceso interno de apelaciones de la compañía siga su curso. "Puede presentar una apelación acelerada si el plazo para el proceso de apelación estándar pondría seriamente en peligro su vida o su capacidad para recuperar la función máxima", dice Healthcare.gov. En tales casos, presentar recursos internos y externos simultáneamente.Si está demasiado enfermo para ocuparse de esto por su cuenta, su médico puede presentar una apelación externa en su nombre.

Formulario de reclamo de seguro a través de Shutterstock.