Preguntas frecuentes de expertos: ¿Cómo los investigadores de seguros combaten el fraude?

Hacer una reclamación por más de sus daños. Fudging las fechas en una reclamación de seguro. Doblando la verdad sobre cómo ocurrió un accidente. Estas son mentiras inofensivas que marcarán una gran diferencia en su pago y no serán importantes para una gran compañía de seguros, ¿verdad?

Incorrecto. Cada uno de estos escenarios califica legalmente como fraude de seguros. "El fraude de seguros se define como alguien que intenta obtener beneficios de una compañía de seguros a la que no tiene derecho", dice Margaret Fleming, investigadora principal del South Farm Farm Bureau y miembro de South Carolina Insurance Fraud Investigators.

El fraude de seguros puede tomar muchas formas, y sin importar la forma, significa grandes pérdidas para las aseguradoras. "De hecho, si el fraude fuera un negocio, sería una compañía de Fortune 500", agrega Fleming. Por esta razón, la lucha contra el fraude es una prioridad seria para las aseguradoras, y las compañías han desarrollado muchas tácticas para enfrentar a los perpetradores.

¿Qué es el fraude de seguros?

La industria de seguros típicamente reconoce dos tipos de fraude: duro y suave. "El fraude duro es cuando una persona fabrica deliberadamente una reclamación", dice Fleming. "El fraude blando es cuando una persona agrega un elemento de fraude a un reclamo por lo demás legítimo".

Dana Kerr, profesora asociada de administración de riesgos y seguros en la Escuela de Negocios de la Universidad del Sur de Maine, explica: "Decir que alguien robó su anillo de bodas cuando lo perdió en el basurero, eso es un fraude. Es un poco más fácil de detectar. El fraude suave sería rellenar una estimación de seguro o tergiversarse en una solicitud de cobertura ".

Los consumidores pueden asociar el fraude "duro" con los delincuentes de carrera, pero en realidad, todo tipo de personas cometen todo tipo de fraude. "Existe un potencial de actividad fraudulenta en cualquier parte del proceso de reclamaciones de seguros", dice Kerr.

¿Cómo detectan las empresas el fraude de seguros?

Algunos tipos de fraude de seguros son más difíciles de detectar que otros, pero ninguno es imposible. Jing Ai, profesor asociado de finanzas en la Universidad de Hawaii-Manoa, realiza investigaciones para ayudar a refinar los programas de detección de fraudes informáticos de las compañías de seguros.

"Utilizamos técnicas estadísticas para determinar qué factores contribuyen al fraude y cómo contribuyen", dice Ai. "Por lo general, hay indicadores, por ejemplo, si hay un informe policial o si sucedió en la noche. Un factor no significa que sea fraudulento, pero un incidente que tiene un informe policial es un poco menos sospechoso ".

Muchas compañías de seguros más grandes ya utilizan estos programas de detección de fraude. "Las compañías de seguros probablemente no necesitan seres humanos involucrados desde el principio del proceso", dice Ai. "Esperamos ayudarles a asignar sus recursos. Si solo tienen tantas horas de tiempo experto, ¿cómo pueden priorizar los casos que son más sospechosos?

No importa cómo las compañías de seguros detecten el fraude, los humanos tienen que investigarlo. Una vez que se marca un caso específico de fraude, dice Kerr, "ese archivo se envía a la SIU de una compañía de seguros, oa una unidad de investigación especial, que podría emplear policías retirados y otros profesionales de la ley. Este departamento realiza un seguimiento de estos reclamos de bandera roja, trata de identificar aquellos que son fraudulentos de alguna manera y recopila evidencia ".

Si la unidad de investigación de una compañía de seguros encuentra pruebas sólidas de fraude, tiene algunas opciones. "Pueden tratar de llegar a un acuerdo con el asegurado, lo que generalmente significa rechazar la reclamación o retirar la póliza", dice Ai. "Eso es en casos menos graves".

En casos más graves, la policía local, estatal o incluso federal podría involucrarse, ya sea para ayudar a seguir investigando o para procesar. Muchos estados ahora tienen divisiones dedicadas a delitos de seguros para hacer cumplir las leyes pertinentes. "Puede ser un delito menor o un delito grave", dice Kerr.

¿Qué sucede cuando una empresa ve un reclamo fraudulento?

Las compañías de seguros tienen una variedad de formas de investigar el fraude. Según la experiencia de Kerr, el buen trabajo de detective pasado de moda sigue siendo parte del proceso. "Contratamos una firma de investigación para salir y grabar a las personas que estaban en la compensación de trabajadores. Pero allí estarían, durante la temporada de caza, arrastrando un cadáver de venado de 200 libras del bosque. Todavía pueden estar lesionados, pero tal vez no estén tan mal ".

Sin embargo, la investigación de seguros ya no requiere mucho trabajo, gracias al intercambio excesivo de las redes sociales. “Las compañías de seguros han contratado a personas cuyo único trabajo es buscar en Facebook, Instagram, Twitter, en busca de personas que hayan cobrado un reclamo de seguro, pero acaban de terminar una carrera de 10 km. Si no son procesados, al menos la compañía de seguros puede justificar la interrupción de los beneficios ", dice Kerr.

Agrega: “Antes de las redes sociales, era muy difícil. Ahora, los reclamantes hacen la mayor parte del trabajo por usted ".

¿Qué pueden hacer los consumidores?

Primero, los consumidores pueden ser conscientes de lo que constituye un fraude, y no cometerlo. Los organismos encargados de hacer cumplir la ley se toman muy en serio el fraude, y puede tener penas severas, hasta e incluyendo la prisión. Para casos de delitos menores, las multas son más comunes.También tiene consecuencias para los asegurados inocentes. El FBI estima que la familia promedio de los Estados Unidos paga de $ 400 a $ 700 por año en primas adicionales debido al fraude.

Los consumidores que sospechan de un fraude también pueden ayudar a las autoridades. Fleming los alienta a reportar cualquier incidencia a su oficina estatal de fraude de seguros, si la tienen, y la mayoría lo hace. También pueden llamar a la compañía de seguros o al Buró Nacional de Delitos de Seguros al 800-835-6422.

Imagen de forma de accidente a través de Shutterstock.