Obamacare y el acantilado fiscal

¿Es la ACA tan segura como dicen?

• El acuerdo alcanzado por el Congreso el 1 de enero aplaza los recortes presupuestarios masivos por solo dos meses.
• Incluso si los recortes fiscales relacionados con el acantilado se evitan permanentemente, algunas medidas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como ObamaCare) son vulnerables a recortes presupuestarios en el futuro.
• La ACA es una red extensa y compleja de reformas, y recortar fondos para partes de ella podría poner en peligro el éxito de toda la Ley.

La reelección del presidente Obama significa que la Ley de Asistencia Asequible no es probable que sea revocada. Sin embargo, mientras muchos respiraron aliviados en la noche de las elecciones por esta razón, el hecho de que la legislación esté aquí para quedarse no significa necesariamente que la ACA podrá lograr sus objetivos de manera segura y sin problemas, o que podamos pagarla.

El acuerdo fiscal alcanzado por el Congreso el día de Año Nuevo 2013 retrasó los drásticos recortes de gastos federales obligatorios conocidos como "secuestro" durante dos meses. Pero no eliminó la posibilidad de que los legisladores tengan que recortar $ 100 mil millones del presupuesto si no se llega a una solución permanente. Un total de $ 54.6 mil millones en recortes de secuestros provendrían de gastos federales directos no relacionados con la defensa. Algunas áreas del sistema de atención médica de los EE. UU. Se recortarían específicamente; por ejemplo, el plan requiere un recorte de $ 11 mil millones de los gastos no administrativos asociados con Medicare.

Algunas partes de la ACA son vulnerables a los cortes de secuestro, otras partes están seguras debido a los términos de la legislación presupuestaria. Las áreas exactas de la Ley que están y no están abiertas a los recortes de secuestro es un tema de debate entre los legisladores: las noticias del verano de 2012 mostraron a los republicanos del Senado que afirman haber encontrado 15 partes de la ACA vulnerables a los recortes, con la Oficina de Administración y Presupuesto que solo está dispuesto a conceder "algunos de los fondos podrían ser vulnerables a los recortes".

Más allá de los posibles recortes directos a la ACA en sí, los recortes planeados a otras áreas del sistema de atención de la salud de los Estados Unidos plantean preguntas sobre cómo las reformas de la ACA encajarían en el panorama tan cambiante que resultaría del secuestro.

Incluso si se evita permanentemente el secuestro, otras partes costosas de la ACA, como la expansión de Medicaid, aún no se han implementado, y aún queda por ver cómo se pagarán las facturas de las reformas en el ambiente presupuestario de ajuste de cinturón. Negociaciones fiscales y de techo de deuda.

Dos de las áreas más grandes del gasto de ACA que son vulnerables a los recortes presupuestarios (ya sea que se desencadenen automáticamente o no) son:

• Subvenciones federales a los estados para ayudar a realizar intercambios.
• Subsidios de costos compartidos

Subvenciones federales a los estados para establecer intercambios

Los intercambios son nuevos mercados establecidos por la ACA, donde las personas a las que no se les ofrece seguro de salud a través de su empleador pueden comprar cobertura. La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que 25 millones de personas eventualmente recibirán su seguro de salud a través de intercambios. Cada estado puede elegir implementar y ejecutar su propio intercambio, o puede permitir que el gobierno federal asuma la responsabilidad de implementar y llevar a cabo su intercambio.

Si un estado decide establecer y operar su propio intercambio, la ACA proporciona fondos en forma de subvenciones para ayudar a los estados a construir y mantener su intercambio.

Si los estados no desean configurar los intercambios (o no pueden hacerlo), pueden volver a un modelo federal. Eso significa que el gobierno federal asume el costo de establecer y mantener el intercambio (a diferencia de los intercambios estatales donde el gobierno federal cubre parte de los costos a través de subvenciones).

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) ya ha distribuido las subvenciones de la Ronda Uno, que son para la planificación del intercambio, aunque muchos estados han dicho que tienen la intención de reembolsar todo o parte del dinero. El período de implementación comenzó en 2011, por lo que los fondos de la subvención están disponibles de forma continua hasta 2014.

La fecha límite para que los estados presenten planes al HHS diciendo que querían realizar su propio intercambio era el 14 de diciembre.^th 2012. Un mero 18 de los 50 planes presentados. El resto parece ir con un modelo de ejecución federal.

Un tal estado, Iowa, está citando una etiqueta de precio alto como una razón para no construir un intercambio estatal. La oficina del gobernador señaló los números del HHS que fijaron el costo de un intercambio estatal en $ 646 millones para los años fiscales 2013-2020, mientras que el costo de un intercambio federal fue de solo $ 176 millones. En opinión de Iowa, es una clara victoria: el intercambio administrado por el gobierno federal ahorrará a los contribuyentes $ 470 millones. Algunos legisladores están proclamando que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no es asequible para los estados: el Representante Phil Roe (R-Tenn.) Afirmó que la ley no otorga a los estados la flexibilidad que necesitan para garantizar que el intercambio satisfaga las necesidades específicas de su población, agregando la expansión prevista de la Ley Medicaid sería financieramente desastroso para los estados.

Subsidios de costo compartido

El sistema de intercambio no obligará a las personas que no pueden permitirse el lujo de comprar atención médica a pagar totalmente de su bolsillo. La ACA establece dos tipos diferentes de subsidios para ayudar a las personas a pagar la cobertura: subsidios de primas y subsidios de costos compartidos. Los subsidios a las primas están exentos de los recortes por secuestro, ya que se otorgan en forma de créditos fiscales, en lugar de gastos federales directos. Los subsidios de primas están disponibles para personas con ingresos que van desde el nivel federal de pobreza hasta cuatro veces el FPL ($ 11,170- $ 44,680 para una persona soltera o $ 23,050- $ 92,200 para una familia de cuatro en 2012).

Pero los subsidios de costos compartidos no están exentos. Los subsidios de costo compartido están disponibles para personas con ingresos que van desde el nivel federal de pobreza hasta 2.5 veces el FPL ($ 11,170- $ 27,925 para una persona soltera o $ 23,050- $ 57,625 para una familia de cuatro en 2012). Los subsidios de costo compartido son pagados por el gobierno federal a las compañías de seguros para compensar esencialmente la diferencia entre el monto que la persona asegurada paga por la cobertura y el valor de la cobertura. El valor del seguro se calcula a través del valor actuarial, es decir, la cantidad de costos de atención médica que cubre el seguro. Un plan con un valor actuarial del 70% paga el 70% de sus costos de atención médica, lo que le permite cubrir el 30% restante mediante copagos, deducibles, etc.

Como lo explica la Fundación de la Familia Kaiser: “La forma en que estas reducciones de subsidios de costos compartidos [provocadas por los recortes presupuestarios automáticos] en realidad se filtrarían a través del sistema es compleja y de alguna manera poco clara. La ACA le da derecho a los afiliados de intercambio de bajos ingresos a la cobertura con un valor actuarial más alto, y requiere que los aseguradores de salud participantes proporcionen esa cobertura. Luego, el gobierno federal paga directamente a las aseguradoras los costos adicionales asociados con una menor participación en los costos para los pacientes. […] Entonces, el efecto directo de un recorte presupuestario desencadenado sería que los afiliados de bajos ingresos todavía obtendrían una mejor cobertura, pero a las aseguradoras se les pagaría menos por proporcionar esa cobertura. Las aseguradoras probablemente intentarán recuperar estas pérdidas mediante el cobro de primas más altas (lo que, a su vez, también conllevaría créditos fiscales federales más altos). Esto también podría hacer que los planes privados sean reacios a atender a los afiliados de menores ingresos, y podrían tomar medidas para tratar de evitar esa parte del mercado ".

Entonces, si bien es demasiado pronto para cuantificar el impacto real, reducir los subsidios de costos compartidos destinados a ayudar a las personas a comprar un seguro en realidad no resultaría en que no recibieran esa cobertura, pero potencialmente podría elevar los costos de los seguros de salud para todos, a su vez, liderando a créditos fiscales adicionales, que luego distorsionarían las estimaciones fiscales para el costo de las medidas de reforma en general. Está claro que los recortes presupuestarios en partes de la ACA nunca existirán en un vacío, y que los recortes tienen el poder de alterar drásticamente los efectos de la revisión de la atención médica de la Ley.

Consecuencias involuntarias por venir?

La ACA es una intrincada red de cambios que intenta rediseñar el sistema de atención médica masivo y arraigado de los EE. UU. Cambiar los factores clave sin tener en cuenta las consecuencias no significa simplemente una versión diferente de ObamaCare, podría significar que no habrá un sistema de reforma funcional en absoluto.