¿Qué es la facturación de saldo?

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Si ha tenido la desafortunada experiencia de recibir una factura médica inesperadamente grande, es posible que haya tenido que aprender qué significa la facturación de saldos. La facturación de saldos ocurre cuando a los pacientes se les factura la diferencia entre los cargos totales facturados del proveedor (es decir, la cantidad que su médico u otro proveedor cobró por un servicio que recibió) y lo que su plan de seguro de salud permitió y pagó. Esta práctica de facturación ocurre con mayor frecuencia cuando recibe servicios fuera de la red.

¿Por qué sucede la facturación del saldo?

Empecemos con una lección de historia. Antes del crecimiento de los planes de atención administrada en la década de 1970, los planes de salud de "indemnización" eran el tipo predominante de seguro de salud. Estos planes funcionaron de la siguiente manera: los pacientes pagaron a los médicos u hospitales directamente por su atención y presentaron reclamaciones a su plan de salud de "indemnización" para su reembolso. Los planes no siempre pagaban el monto total, por lo que los pacientes se quedaron con el saldo.

La próxima generación de seguros de salud trajo organizaciones de atención médica administrada, en las que los proveedores comenzaron a contratar directamente con los planes de salud y acordaron proporcionar descuentos en sus precios a cambio de un mayor volumen de pacientes y un pago más rápido. Estos contratos limitaron la capacidad de un proveedor de facturar a los pacientes por más de lo que permitía un plan, en gran parte a través de lo que se conoce como cláusulas de "inofensivo". Esto significa que los contratos entre las compañías de seguros de salud y los proveedores no permitieron a los proveedores facturar al paciente por los cargos más allá de lo que se contrató para el plan de seguro de salud dado, una solución para el problema que vimos con los planes de indemnización en los que los pacientes se quedaron con los saldos pendientes, incluso con seguro.

El problema aquí viene con la atención fuera de la red. Estos proveedores no están sujetos a los mismos requisitos contractuales porque han optado por no ser incluidos como proveedores dentro de la red. En ausencia de las limitaciones impuestas por el estado, son libres de cobrar hasta el monto facturado. Su seguro de salud solo puede "permitir" y pagar hasta una cierta cantidad de cargos, y cualquier saldo restante más allá de la cantidad pagada quedará para que usted lo pague, de ahí el término "facturación de saldo".

Un ejemplo

Digamos que su seguro de salud cubre el 100% de los cargos permitidos para la atención dentro de la red, pero solo el 50% para la atención fuera de la red. Se le realiza un procedimiento de diagnóstico por imágenes en un centro fuera de la red y el proveedor le factura $ 2,000. Su seguro de salud solo "permite" $ 400 para el procedimiento.

Desde que salió de la red, su seguro solo paga el 50% del cargo permitido de $ 400, lo que le deja una responsabilidad de $ 200. Sin embargo, el proveedor aún espera recibir el pago total de los $ 2,000 que se cobró, aumentando su factura total en $ 2,000 menos $ 400, o $ 1,600. Por lo tanto, terminaría pagando $ 1,800 por su escaneo.

¿Por qué la facturación del saldo es un problema?

• Es complicado. Como se muestra en el ejemplo anterior, la facturación de saldos puede hacer que sea difícil predecir los costos de desembolso. De acuerdo con la Kaiser Family Foundation, cuando se presentó un ejemplo similar, menos del 16% de los estadounidenses calculó correctamente los gastos esperados de la atención fuera de la red. Además, las regulaciones sobre facturación de saldos varían según el estado.
• Permanecer dentro de la red no siempre es fácil. Claro, encontrar un médico para su visita de atención preventiva que esté dentro de la red puede no ser tan complicado. Pero cuando se trata de una emergencia o incluso de un procedimiento planificado que involucra a muchos médicos e instalaciones, es posible que ni siquiera sepa que está saliendo de la red. El anestesiólogo o cirujano que viene para dar una segunda opinión, por ejemplo, puede que no esté dentro de la red, incluso si su cirujano principal sí lo está. Si su procedimiento implica trabajo de laboratorio o de patología, muchos hospitales enviarán muestras a grupos externos que pueden o no estar dentro de la red.
• Los cargos varían ampliamente. Los consumidores se enfrentan a un sistema de precios opaco con una amplia variación en los cargos de un proveedor a otro. Por ejemplo, un estudio de Investmentmatome Health encontró que los hospitales podrían cobrar hasta 50 veces más por el mismo procedimiento. La facturación de saldos expone a los pacientes a toda la fuerza de un sistema de facturación impredecible.
• Las redes son cada vez más pequeñas. Si bien no está claro cuántos pacientes buscan atención fuera de la red, un estudio de 2006 de la Fundación de Salud de California encontró que el 11% de los pacientes salen de la red cada año. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha provocado el aumento de las redes estrechas de proveedores, lo que podría aumentar el uso de servicios fuera de la red.
• Los máximos de desembolso de la Ley de Atención Asequible solo se aplican a la atención dentro de la red. Los máximos de desembolso son positivos porque ayudan a protegerlo de la atención médica costosa, pero no se aplican a la atención fuera de la red. Esto significa que usted podría terminar con decenas de miles en facturas médicas y que su compañía de seguros no sería responsable.

¿Recibiste el saldo facturado? Aquí hay algunas opciones:

• Apele a su plan de seguro para obtener cobertura adicional. Estos son algunos consejos para apelar una reclamación de seguro de salud denegada.
• Negociar con los proveedores para obtener un descuento o, si la facturación del saldo no está justificada, una cancelación completa.
• Apelar a una junta de apelaciones externa basada en el estado. Si sus seguros y proveedores se niegan a ayudar, considere ir al gobierno.

Imagen de balance cortesía de Shutterstock.