Reduzca su factura hospitalaria fuera de la red

Por Martine G. Brousse

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Escenario: recientemente se sometió a una cirugía o terminó en la sala de emergencias. Uno o más médicos te evaluaron. No todos ellos formaban parte de su red de seguros, y ahora recibe facturas extravagantes. Usted no los eligió o solicitó directamente sus servicios. ¿Cómo se puede salir de pagar estas tarifas?

Esto ocurre habitualmente en este momento de cobertura de seguro restringida, redes más pequeñas, menor selección de proveedores dentro de la red y una tendencia creciente entre los médicos de optar por no participar en todos los contratos.

Las apelaciones hechas por los pacientes a menudo son rechazadas. Las razones van desde "es responsabilidad del paciente utilizar proveedores dentro de la red" a "la política tiene una exclusión estricta para todos los servicios fuera de la red".

Comprenda que es posible que deba pagar algo por los servicios prestados. Pero antes de sacar su tarjeta de crédito, sepa que tiene opciones y derechos.

1. Hacer que la compañía de seguros pague

Si el hospital está "dentro de la red", pero la compañía de seguros pagó a un proveedor a la tarifa de fuera de la red, presente una apelación y exija que paguen la tarifa contratada más alta según el estado contratado preferido de la instalación. Otros argumentos para incluir: Usted no tuvo otra opción en el asunto; fuiste a la instalación correcta; los servicios eran médicamente necesarios; este fue el único especialista disponible; o ninguno de los especialistas de guardia eran proveedores dentro de la red (a menudo el caso de los anestesiólogos).

Pida a la compañía de seguros que intente firmar un contrato de una sola vez con el médico. Informe a la oficina que tales tratos se aceptan de forma rutinaria (y con gratitud).

2. Invoca tus derechos.

Los derechos de su paciente incluyen los derechos a recibir atención oportuna, adecuada, adecuada y calificada. Si la red o el proveedor preferido no pudieron prestar el servicio lo suficientemente pronto; Carecía de las calificaciones, experiencia o entrenamiento necesarios; estaba demasiado lejos de tu ubicación; o si no podía confiar en él por razones específicas, su aseguradora debe cubrir el costo fuera del servicio de la red del proveedor que eligió.

Si se prestó un servicio en condiciones de emergencia, se aplican pautas y regulaciones de políticas específicas. La sección 2719A de la Ley de Servicios de Salud Pública (Ley de PHS) y la Ley de Asistencia Asequible ("Obamacare") requieren que las compañías de seguros médicos cubran completamente los servicios de emergencia en una emergencia hospitalaria departamento, ya sea que el proveedor esté o no en la red, y requiere que las aseguradoras apliquen la misma responsabilidad financiera al paciente como si la atención estuviera dentro de la red.

3. Llame al comisionado de seguros de su estado

Si su apelación sigue siendo denegada a pesar de estos argumentos, consulte el sitio web del comisionado de seguros de su estado para obtener información sobre cómo presentar una queja contra el plan de salud. Incluya una copia de todos los documentos relevantes al momento de la presentación. Algunos estados ofrecen consultas telefónicas gratuitas para determinar si usted tiene un caso.

4. Tratar con el proveedor directamente

Un proveedor puede rechazar un acuerdo de seguro o cancelar su saldo después de un pago "dentro de la red". Solicite reunirse con el gerente de la oficina para negociar. Mientras tanto, envíe pequeños pagos mensuales para evitar entrar en cobro.

Su representante de seguros puede ayudarlo a determinar un acuerdo aceptable, como lo haría un defensor de la facturación. Recuerde que una única remesa "pagada en su totalidad" es más atractiva que los pagos mensuales.

5. Pregúntele al médico referente.

Si todo falla, contacte a su cirujano, explique la situación y solicite asistencia. Un proveedor no contratado, que cuenta con más referencias y el trabajo de sus colegas, puede tener que aprender a ser más flexible. Otro médico está mejor situado para explicar esta delicada situación; el médico que lo refiere, o el gerente de su oficina, pueden utilizar sus contactos con los oficiales de la instalación para obtener una reducción de la factura o una solicitud de asistencia financiera que se haya presentado.

Si el proveedor pertenece a un grupo médico, como suelen hacer los anestesiólogos y los médicos de urgencias, presente una solicitud de revisión de su caso y solicite una reducción de tarifas directamente con el director administrativo. A menudo son más sensibles a los comentarios negativos y al posible retroceso, especialmente si indica que se está enviando una copia al médico que lo remite y al administrador de la instalación.

En conclusión

Una respuesta negativa a una apelación de seguro o el rechazo inicial de una tarifa reducida no debe disuadir a los pacientes de intentar otras tácticas. La satisfacción del paciente y la amenaza de la exposición pública pueden alentar a los proveedores médicos a "jugar bien". Conocer sus derechos y exigir que se respeten puede marcar la diferencia, al igual que contratar a un defensor de la facturación o subir en la escala corporativa.