Copago contra coseguro: las diferencias y por qué son importantes

El seguro de salud es diferente a cualquier otro seguro que compre: incluso después de pagar las primas, existen costos continuos y complicados.

Si tiene un seguro de vida, paga sus primas y su beneficiario recibe el pago. Con el seguro de automóvil, usted paga sus primas y, a veces, un deducible para reparaciones después de un accidente, luego el seguro paga el resto.

Pero con el seguro de salud, usted paga primas, un deducible, y luego, la mayoría de las veces, sigue pagando cada vez que acude al médico, al farmacéutico o al hospital. Y cuando se trata de su salud, no se trata de si va a necesitar ese seguro, sino de cuándo. Si se enferma o se lesiona y no sabe cómo funciona el seguro de salud, podría convertirse en uno de los millones cada año que son sorprendidos por las altas facturas médicas.

Es importante comprender los aspectos básicos del seguro de salud para que pueda tomar las decisiones financieras correctas para su familia antes de que necesite atención. De esa manera, puedes enfocarte más en la curación cuando llegue el momento. Aquí está nuestro manual sobre cómo funcionan los costos del seguro de salud.

Definiciones de costos compartidos

Antes de comprender cómo funciona todo esto, repasemos los términos de costos compartidos que se aplican específicamente al seguro de salud.

Prima: Un pago mensual que realice para tener seguro de salud. Al igual que la membresía de un gimnasio, usted paga la prima cada mes, incluso si no la usa o si pierde la cobertura. Si tiene la suerte de contar con un seguro provisto por el empleador, la compañía cobra la totalidad o parte de la prima.

Copago Su copago es una tarifa predeterminada que usted paga por los servicios de atención médica en el momento de la atención. Por ejemplo, puede tener un copago de $ 25 cada vez que vea a su médico de atención primaria, un copago de $ 10 por cada medicamento mensual y un copago de $ 250 para una visita a la sala de emergencias.

Deducible: El deducible es la cantidad que paga antes de que su seguro de salud comience a cubrir una parte más grande de sus facturas. En general, si tiene un deducible de $ 1,000, debe pagar $ 1,000 por su propia atención de desembolso antes de que su aseguradora comience a cubrir una parte más alta de los costos. El deducible se reajusta anualmente.

Coseguro: El coseguro es un porcentaje de un cargo médico que usted paga, y el resto lo paga su plan de seguro de salud, una vez que se haya alcanzado su deducible. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20%, paga el 20% de cada factura médica y su seguro de salud cubrirá el 80%.

Máximo de desembolso: Lo máximo que podría tener que pagar en un año, de su bolsillo, por su atención médica antes de que su seguro cubra el 100% de la factura. En los planes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que se venden en los mercados, los límites de 2016 son $ 6,850 para una persona y $ 13,700 para una familia, pero la suya puede ser diferente si tiene una política patrocinada por el empleador.

Cómo funciona todo junto

Las pólizas de seguro de salud vienen en una amplia variedad de opciones de costos compartidos. Mientras que algunas pólizas tienen primas bajas y deducibles altos y límites máximos de desembolso, otras son justamente lo contrario con altas tasas mensuales y deducibles y límites de desembolso más bajos. Si está comprando un seguro de salud, deberá decidir entre los planes HMO, PPO, POS y otros tipos.

En general, funciona así: usted paga una prima mensual solo para tener un seguro de salud. Cuando acude al médico o al hospital, paga el costo total de los servicios o los copagos que se detallan en su póliza. Una vez que el monto total que paga por los servicios, sin incluir los copagos, se suma al monto de su deducible en un año, su aseguradora comienza a pagar una parte más grande de sus facturas médicas, generalmente del 60% al 90%. El porcentaje restante que paga se llama coseguro.

Continuará pagando copagos o coseguros hasta que haya alcanzado el máximo de desembolso de su póliza. En ese momento, su aseguradora comenzará a pagar el 100% de sus facturas médicas hasta que finalice el año de la póliza o cambie de plan de seguro, lo que ocurra primero.

Pero solo hay una advertencia: así es como funciona solo si siempre elige a los médicos, clínicas y hospitales correctos, aquellos dentro de la red de proveedores de su plan de salud. Si utiliza un médico fuera de la red, podría estar pendiente de la factura completa, según el tipo de póliza que tenga. Esto nos lleva a tres nuevas definiciones relacionadas que debe comprender:

Red: El grupo de médicos y proveedores que aceptan su seguro de salud. Las aseguradoras de salud negocian y contratan tarifas para la atención con ciertos médicos, hospitales y clínicas que generalmente son más bajos que sus precios de pago en efectivo.

Fuera de la red: Esto se refiere a un proveedor con el que su plan de seguro no ha negociado una tarifa con descuento. Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar la totalidad de la factura usted mismo o solo una parte. Su parte de los cargos fuera de la red debe indicarse en el resumen de su póliza de seguro.

En red: Un proveedor que ha aceptado trabajar con su plan de seguro y ha negociado tasas de pago más bajas. Cuando ingresa a la red, sus facturas generalmente serán más baratas que si lo hace fuera de la red y lo que pague se contabilizará para su deducible y máximo de desembolso.

Calculando los costos

Para ilustrar con un ejemplo, utilicemos a una persona, la llamaremos Prudence, para explicar los conceptos básicos de la cobertura de salud.Sus costos serían diferentes según su póliza, por lo que deseará hacer sus propios cálculos cada año al enfrentar un costo médico.

Los basicos: Prudence es soltero y tiene un deducible anual de $ 1,200. Su plan de seguro también tiene copagos, que no cuentan para su deducible. Después de que ella alcanza el deducible, su aseguradora paga el 80% de sus facturas médicas, dejando a Prudence con pagos de coseguro del 20%.

El escenario: Prudence va para un chequeo anual y un análisis de sangre de rutina. Debido a que ella va a un proveedor de la red, esta es una visita gratuita de atención preventiva. Sin embargo, según su físico, su médico de cabecera cree que Prudence debería ver a un neurólogo, y el neurólogo recomienda una MRI.

Los copagos para un especialista dentro de la red en su plan son $ 50, que debe pagar, mientras que su aseguradora cubrirá el resto de los honorarios del neurólogo. El proveedor de MRI menos costoso en su área se encuentra en la red de su aseguradora y cobrará $ 1,000 por la MRI, incluidas las tarifas del radiólogo por interpretar el análisis.

Las imágenes de este tipo de escaneos están "sujetas a deducible" según la política de Prudence, por lo que ella debe pagarlo, o pagar de su bolsillo, porque aún no ha alcanzado su deducible. Así que su aseguradora no le pagará nada a la instalación de MRI.

• Costos totales de desembolso: $ 50 por el copago del neurólogo + $ 1,000 por la exploración = $ 1,050.

Para su alivio, el estudio de resonancia magnética de Prudence vuelve a la normalidad. Más tarde en el año, ella se cae mientras camina y se lastima la muñeca. Prudence sabe qué instalaciones de emergencia hay en su red de proveedores, por lo que se dirige a una sala de emergencias dentro de la red, para la cual tiene un copago de $ 100. La factura total de la sala de emergencias después del copago asciende a $ 3,400.

Prudence solo ha pagado $ 1,000 de su deducible de $ 1,200 hasta ahora, por lo que ahora debe $ 200 de la factura de la sala de emergencias. Ella tiene que pagar esto además del copago de $ 100 que ya pagó, después de lo cual su aseguradora paga una parte de la factura total de ER. Después de que ella le pague $ 200, la factura de la sala de emergencias será de $ 3,200. De esto, su plan de salud pagará el 80%, o $ 2,560, dejando a Prudence con el 20% restante, o $ 640.

• Costos totales de desembolso: $ 100 por el copago de la ER + $ 200 por el deducible restante + 20% de la factura de la ER restante ($ 640) = $ 940.

Prudence ahora ha pagado $ 1,990 para cubrir sus costos médicos este año, sin incluir las primas. Si se lesiona nuevamente o se enferma, todavía tendrá que pagar el 20% de sus facturas médicas hasta que alcance el máximo de desembolso de su plan.

Si bien las matemáticas pueden parecer desalentadoras, comprender cómo funciona su seguro de salud puede ahorrarle dinero y aflicciones en el futuro, tal vez en el momento en que más lo necesite.

Esta página fue actualizada el 16 de septiembre de 2016.

Lacie Glover es escritora del personal de Investmentmatome, un sitio web de finanzas personales. Correo electrónico: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.