Planes de atención médica comerciales y autoasegurados

Los planes de autoseguro están exentos de muchas regulaciones estatales de seguros, incluidas las regulaciones que obligan a las pólizas de seguros a ofrecer a los empleados la oportunidad de diseñar paquetes de beneficios alternativos, recibir dinero y beneficios de los programas de bienestar de los empleados, recibir ciertos beneficios de atención preventiva y estar protegidos de los límites de beneficios de por vida.

	Asegurado Comercialmente	Autoasegurado
¿Quién paga los costos de salud?	El empleador paga la prima a la compañía de seguros de salud; compañía de seguros paga los costos de salud	El empleador paga todos los costos de salud
¿Quién hace el trabajo administrativo?	Compañía de seguros	Empleador, o el empleador contrata a un administrador tercero
¿Quién regula los planes de salud?	Gobiernos estatales y federales	Gobierno federal; Los planes están exentos de muchas regulaciones estatales de seguros.

Los planes de autoseguro pueden ser más económicos para los empleadores. Al eliminar al tercero, los empleadores pueden reducir el costo promedio de la atención médica. Sin embargo, el inconveniente es que el autoseguro es mucho más riesgoso para los empleadores que los planes comerciales. Si un empleado se enferma gravemente, los empleadores con planes de autoseguro tienen que pagar el costo del tratamiento, que puede ser de millones. Debido al mayor riesgo de los planes de autoseguro, tradicionalmente solo han sido utilizados por grandes compañías con los recursos y la estabilidad para cubrir estos riesgos; Sin embargo, los acontecimientos recientes han alterado la situación.

Controversia reciente

Después de que se anunció la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, algunas aseguradoras comenzaron a ofrecer planes de "autoseguro" en los que los empleadores se inscriben en pólizas de pérdida limitada, que limitan la cantidad que los empleadores deben pagar en caso de grandes gastos médicos, y por lo tanto reducen el riesgo de planes de autoseguro. En estos planes, las empresas no son responsables de reclamaciones médicas por encima del límite de límite de pérdida, que puede ser tan bajo como $ 10,000. La aseguradora paga el resto. Al llamar a estos programas de autoservicio de autoservicio, los aseguradores están exentos de ciertos mandatos estatales (como se indica en la sección anterior). Sin embargo, algunos críticos argumentan que los límites de límite de pérdida en vigencia significan que no son técnicamente políticas de autoseguro.

Los críticos dicen que estas empresas están tratando de dirigirse a las pequeñas empresas con trabajadores jóvenes y saludables, y solo ofrecen esta atención a los empleados de bajo riesgo. Al seleccionar solo los grupos más saludables, estas empresas disminuyen la diversidad de la base de clientes restante y pueden hacer que las primas aumenten para esos clientes. Además, se están aprovechando de un vacío legal en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio establece que una aseguradora debe pagar el 80% de los ingresos de las primas de las reclamaciones por pólizas grupales o individuales, pero los planes de reducción de pérdidas están exentos de esta regla, lo que permite a la aseguradora obtener más beneficios y brindar menos cobertura.

Los defensores, sin embargo, argumentan que estas nuevas pólizas de seguro están simplemente respondiendo a una nueva demanda de atención médica de bajo costo para las empresas que ahora están obligadas a asegurar a sus empleados bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. En lugar de aprovechar una laguna, los proponentes creen que estos planes ofrecen una alternativa muy necesaria para comprar costosos planes de salud o participar en planes de autoseguro de riesgo para pequeñas empresas.

La Legislatura de California probablemente debatirá este tema en diciembre.

Imagen de la persona médica de Shutterstock.