5 razones por las que su plan de seguro de salud le negará su reclamo médico

Tener la denegación de su reclamación de seguro de salud es suficiente para que se sienta enfermo de nuevo, especialmente si, como resultado, tiene una factura médica grande.

La buena noticia es que tiene derecho a una explicación, que normalmente proviene de su aseguradora en forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB estará llena de códigos y abreviaturas, con la intención de explicar qué se está pagando y por qué se rechazó parte o la totalidad de la reclamación. La mayoría de las compañías de seguros proporcionan una clave para ayudarlo a comprender los códigos en su EOB, pero eso no siempre responde a todas las preguntas que tendrá.

La mayoría de las EOB también incluyen un número de servicio al cliente para que pueda hacer esas preguntas. Es mejor entablar una conversación bien preparada, por lo que hemos reunido cinco razones comunes por las que su compañía de seguros podría rechazar su reclamo.

1. Usted no ha cubierto

Los procedimientos como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas generalmente requieren autorización previa, que su médico debe solicitar en su nombre. A veces, el proveedor del procedimiento lo rechazará si no tiene una autorización previa; en otros casos, su reclamación puede ser denegada después. Si su reclamo fue denegado pero su médico ordenó las pruebas, pídale a su médico que se comunique con la compañía de seguros en su nombre.

3.

Si su seguro es una organización de mantenimiento de la salud o una organización de proveedor exclusivo, su reclamo puede haber sido denegado por ir fuera de la red de proveedores del plan para recibir atención. Salir de una red HMO o EPO significa que está viendo a un proveedor que no ha aceptado los términos de pago de su compañía de seguros. Si recibió atención optativa o no de emergencia y no tiene ningún beneficio fuera de la red, su plan de salud puede rechazar la reclamación (haciendo su pago su responsabilidad) o exigirle que pague una mayor parte del costo.

4. hay menores

Esto es realmente básico: ¿El consultorio de su médico facturó a la compañía correcta? ¿Estás seguro de que tienes una política activa? Si está viendo a un proveedor que no ha visto en mucho tiempo, es posible que tenga información de seguro obsoleta archivada para usted. Tener dos pólizas también puede hacer que se denieguen algunas reclamaciones. Por ejemplo, si tiene cobertura a través de su propio empleador y el empleador de su cónyuge, puede causar problemas con la facturación. Verifique nuevamente que su proveedor tenga información actualizada de manera oportuna, ya que si la reclamación se presenta demasiado tarde con el asegurador correcto, podría ser denegada.

Anticipar algunas de las causas comunes de reclamos de seguro de salud rechazados puede ayudarlo a evitarlos. Pero espero que nunca te encuentres en esta posición.

Lacie Glover es escritora del personal de Investmentmatome, un sitio web de finanzas personales. Correo electrónico: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.

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