Cobertura de Medicare: comienza a cambiar la medianoche redonda

Por Adria Gross

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Imagine que va a la sala de emergencias con dolores en el pecho, y el médico de turno lo envía a la UCI para la observación durante la noche. A la mañana siguiente, los dolores se detuvieron y lo enviaron a su casa … solo para recibir una factura asombrosa que indica que su estadía en la UCI no fue cubierta como "hospitalización" por la Parte A de Medicare. SEGUNDO.

"Admitido en el hospital" no siempre significa lo que la gente cree que significa, y esto ha generado confusión, gran malestar y enormes facturas hospitalarias para algunos. Se deriva de las reglas de "medianoche" y "medianoche" de Medicare.

Para estar cubierto por la Parte A de Medicare (hospitalización y medicamentos), una persona debe permanecer en un hospital por dos o más noches como Paciente ingresado en régimen de internación. Se requiere la regla de tres noches de hospitalización para que Medicare acuerde cubrir una estadía posterior en un centro de rehabilitación o en un centro de enfermería especializada.

Un paciente puede tener la impresión de que fue admitido y tratado como paciente hospitalizado, cuando en realidad el tratamiento o procedimiento se realizó de forma ambulatoria, o el paciente se mantuvo en observación como paciente ambulatorio. En esos casos, solo los servicios de médicos y servicios ambulatorios están cubiertos por la Parte B de Medicare, con copagos y deducibles asociados. Además, si un paciente de Medicare abandona el hospital y es trasladado a un centro de rehabilitación o de enfermería especializada, la Parte A de Medicare no cubrirá la atención en ese centro, a menos que el paciente haya cumplido primero con el requisito de tres días de hospitalización. Esto se suma en gran medida a los gastos inesperados de salud.

Cobertura para procedimientos ambulatorios o ambulatorios.

Actualmente, el hospital informa a un paciente que él o ella está ingresando para una cirugía o un procedimiento. Aquí es donde comienza el problema para muchos. Lo que el paciente puede no saber, y no se puede decir con claridad hasta que sea demasiado tarde, es que no fueron admitidos como pacientes hospitalizados, sino como pacientes ambulatorios (en observación).

Esta situación no solo es confusa y perturbadora; Tiene importantes ramificaciones para la cobertura de Medicare. Como paciente ambulatorio, el paciente debe pagar por:

• Habitación de hospital y alimentación.
• Medicamentos
• Honorarios de rehabilitación / enfermería especializada si él o ella va a un centro de rehabilitación después de salir del hospital. Las tarifas diarias de rehabilitación a menudo oscilan entre $ 400 y $ 800 por día, sin incluir tarifas adicionales para terapia física, terapia del habla y / o terapia ocupacional.

El sitio web de Medicare dice:

"Eres un paciente interno a partir de su admisión formal en un hospital con la orden de un médico. El dia antes de Su alta hospitalaria es su último día de hospitalización.

"Eres un paciente externo Si recibe servicios del departamento de emergencias, servicios de observación, cirugía ambulatoria, análisis de laboratorio, radiografías o cualquier otro servicio hospitalario, y el médico no tiene una orden por escrito para admitirlo en un hospital como paciente interno. En estos casos, usted es un paciente ambulatorio incluso si pasa la noche en el hospital.

"Nota: Los servicios de observación son servicios ambulatorios en el hospital para ayudar al médico a decidir si el paciente debe ser admitido como paciente interno o puede ser dado de alta. Los servicios de observación pueden brindarse en el departamento de emergencias o en otra área del hospital.

“La decisión de admisión en un hospital es una decisión médica compleja basada en el criterio de su médico y su necesidad de atención hospitalaria médicamente necesaria. "Una admisión como paciente interno suele ser apropiada cuando se espera que necesite 2 o más noches de atención hospitalaria médicamente necesaria, pero su médico debe ordenar dicha admisión y el hospital debe admitirlo formalmente para que pueda convertirse en un paciente hospitalizado".

Moverse rápido es crucial

En un período reciente de tres días, dos casos diferentes relacionados con este problema se dirigieron a MedWise Insurance Advocacy. En el primer caso, el paciente todavía estaba en el hospital y pudo hacer que el hospital cambiara su estado de "paciente ambulatorio admitido, en observación" a "paciente hospitalizado ingresado". Esto evitó una gran carga financiera.

En el segundo caso, era demasiado tarde para solicitar una alteración. Antes de la hospitalización, el paciente fue informado de que iba a ser admitido. Cuando se dio cuenta de que había sido admitido como paciente ambulatorio, fue dado de alta del hospital y enviado a un centro de rehabilitación durante cinco días. Ahora se le pedía que pagara la factura completa de rehabilitación antes de ser liberado. Dado que este cliente ya estaba fuera del hospital, era imposible revisar el estado del hospital de "pacientes ambulatorios admitidos" a "pacientes hospitalizados ingresados".

Si un paciente no tiene cobertura para la Parte A y no tiene un suplemento para Medicare, tendrá cobertura para la Parte B (paciente ambulatorio) con solo el 80% de la tasa permitida del 100%. Muchos pacientes con un presupuesto limitado no pueden pagar tarifas tan astronómicas y sorprendentes.

Lo que puedes hacer

Esta falta de transparencia por parte de los hospitales es inquietante, por decir lo menos. ¿Qué se puede hacer al respecto?

Los hospitales deben establecer una comunicación clara con los pacientes sobre el estado de su admisión y la cobertura de Medicare en la parte superior de cualquier plan de tratamiento. Los pacientes y sus familias deben estar conscientes de la posibilidad de confusión sobre cómo están siendo admitidos, “admisión hospitalaria” o “admisión ambulatoria”, y hacer preguntas a sus médicos u hospitales antes o después de ser admitidos en el hospital. Averigüe cómo planea el hospital clasificar su estadía, y si se cubrirá la atención subaguda subsiguiente y si se está cumpliendo la estadía mínima de tres noches como paciente interno.

Ya es bastante difícil tener que someterse a procedimientos médicos o cirugías; no hay razón para agravar la situación al descubrir que Medicare no cubrirá las estadías en el hospital ni el tratamiento de rehabilitación debido al estado de paciente hospitalizado y ambulatorio.