Cinco consejos sobre Medicare Advantage

Por Martine G. Brousse

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Como gerente de facturación, a menudo descubrí que muchos pacientes mayores estaban mal informados sobre su cobertura de Medicare. Una falta de comprensión básica se traduciría en retrasos, mayores costos y estrés adicional. Comprender cinco puntos básicos podría ayudar a estos pacientes a obtener atención adecuada y rápida, y ahorrar su dinero y cordura.

1. Hay más de un plan de Medicare.

Al principio fue Medicare. Llamado "directo" por aquellos en el campo médico, este Medicare Original (OM o MCR) consiste en:

• Parte A: hospital, enfermería y cuidados paliativos.
• Parte B: médicos, laboratorios, pruebas y equipo médico duradero.
• Parte D: medicamentos recetados (dispensados ​​fuera de un hospital u oficina)

La participación del paciente es mínima. Los proveedores de atención médica prestan servicios, envían una factura y reciben un pago rápido, un ejemplo perfecto del proceso de "Tarifa por servicio" (FFS, por sus siglas en inglés) discutido últimamente. El gobierno federal administra OM.

Creados hace unos años para reducir los costos, los planes Medicare Advantage (MA) son administrados por compañías de seguros privadas. Esto también se llama Parte C.

2. Saber si tienes OM o MA.

Saber qué cobertura tiene es esencial. Asumir y decirle al consultorio del médico que usted tiene Medicare es incorrecto si lo que tiene es un plan MA. En la industria, "Medicare" significa Medicare Original. Eso Nunca significa Medicare Advantage.

Una vez que se inscribe en un plan Medicare Advantage (MA), le entrega los beneficios de Original Medicare (OM) a una compañía de seguros privada, que a su vez brinda cobertura, administra su plan y paga sus reclamos. Ahora tiene el equivalente de una política comercial, sujeto a pautas, requisitos y limitaciones específicos. Su médico puede necesitar un contrato directo con esta aseguradora o las autorizaciones requeridas antes de que se presten los servicios.

Su tarjeta de Medicare (con su número de Seguro Social, seguido de una carta) ya no es válida para el pago de reclamos; Sólo el emitido por la aseguradora privada es.

3. Las condiciones de cobertura varían.

Los planes de MA no se basan en el mismo protocolo fácil de “cobrar fácilmente siempre y cuando siga las pautas básicas y bien publicitadas” que usa MCR, aunque están obligados a cubrir los mismos beneficios (consultas médicas, servicios de atención ambulatoria y ambulatoria, atención, algunos servicios preventivos, pruebas y laboratorios, atención de salud mental, terapia física, cuidados limitados en el hogar, enfermería y cuidados paliativos, algunos suministros y tratamientos de drogas / alcohol).

La cobertura de la vista, dental y auditiva no está cubierta por OM. Puede comprar estas opciones por separado si no están incluidas en la política de MA.

Tenga en cuenta que los planes MA pueden costar más que las primas que ya paga a Medicare.

Hay dos planes básicos de MA:

• Los pacientes con HMO deben recibir servicios a través de una red exclusiva. Los suscriptores están asignados a un IPA local (grupo médico) y un PCP (médico de atención primaria) que supervisa su atención general y otorga autorizaciones obligatorias. La cobertura de la Parte D se debe comprar en la misma HMO.
• No HMO (FFS o PPO). Este tipo de plan parece indicar que no se aplican restricciones. Cuidado: su responsabilidad final puede aumentar si su proveedor médico no tiene contrato con su plan de salud o si no se obtuvo una autorización. El hecho de que su médico sea un proveedor de PPO no implica que esté dispuesto o sea capaz de aceptar pacientes con AM. Los planes PPO son, por definición, comerciales. Se requiere precaución cuando se utiliza el término "PPO" o "FFS" en el contexto de Medicare.

4. Puede costarte.

Demasiados pacientes cambian a una política de MA solo para descubrir que no pueden seguir viendo a su médico o tienen una responsabilidad financiera significativamente mayor en enero. Si bien hay buenas razones para elegir un plan MA (descuentos en medicamentos recetados, sin copago del 20% y un límite en la parte del costo anual), otras preocupaciones financieras pueden afectar de manera inesperada y negativa su balance final.

La mayoría de los planes de MA tienen copagos de oficina, deducibles y límites de desembolso, que deben cumplirse antes de que los reclamos se paguen por completo. Ciertos servicios pueden estar sujetos a responsabilidad ilimitada de coseguro.

5. La ayuda está disponible.

Para obtener más información sobre las opciones, los costos, la cobertura y las opciones de Medicare, visite Medicare.gov. En California, el HICAP ofrece asesoramiento e información gratuitos sobre Medicare.

En conclusión

Los planes de MA funcionan bien para muchas personas mayores, pero realizar investigaciones antes de inscribirse sigue siendo recomendable, ya que su elección está asegurada para el próximo año.

Recuerde: puede inscribirse, cambiar o abandonar un plan MA durante el período de inscripción abierta entre mediados de octubre y principios de diciembre. Solo puede inscribirse en un plan MA durante el año si tiene una calificación de 5 estrellas o si acaba de calificar para la cobertura de Medicare. Solo puede solicitar la cancelación de la inscripción y regresar a OM entre el 1 de enero y el 14 de febrero de cada año.